外伤承诺书

倚栏轩整理的外伤承诺书（精选4篇），提供参考，希望对您有所帮助。

外伤承诺书 篇1

患者姓名身份证号码社保编码：xxx：外伤发生的时间、地点、原因：请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方（）

二、是否对赔偿事宜进行协商（）

三、是否得到相应赔偿（）

四、是否在工作时间发生外伤（）

五、是否在工作场所内发生外伤（）

六、是否因工作原因受到伤害（）

现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人签字：

年月日

外伤承诺书 篇2

姓名：____________

性别：____________

年龄：____________

身份证号：____________

社保卡号：____________

家庭住址：____________镇（街道）____________村（居委）____________社（小组）

联系电话：____________

受伤详细经过：于20xx年xx月xx日时，在（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤，

经诊断为：____________；现入住在医院____________科____________床；我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第231号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处20xx元以上20000元以下的罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人：（加盖手印）

时间：

村社（居委）核实情况

社保所调查核实情况

调查人签字（加盖村委、居委公章）：

20xx年xx月xx日

经办人签字（加盖公章）：

20xx年xx月xx日

医院主管医生伤情核实意见：

医院医保负责人意见（加盖单位公章）：

（附加：入院记录）

区医保中心审批意见：

外伤承诺书 篇3

姓名：____________

性别：____________

年龄：____________

身份证号：____________

社保卡号：____________

家庭住址：____________镇（街道）____________村（居委）____________社（小组）

联系电话：____________

受伤详细经过：于20xx年xx月xx日时，在（写明受伤详细地址、经过等）过程中受伤，

经诊断为：____________；现入住在医院____________科____________床；我承诺以上受伤情况详尽、属实。

（注：若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人，将按照重庆市人民政府令第231号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定，视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外，个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处20xx元以上20000元以下的'罚款，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。）

承诺人：（加盖手印）

时间：

村社（居委）核实情况

社保所调查核实情况

调查人签字（加盖村委、居委公章）：

20xx年xx月xx日

经办人签字（加盖公章）：

20xx年xx月xx日

医院主管医生伤情核实意见：

医院医保负责人意见（加盖单位公章）：

（附加：入院记录）

区医保中心审批意见：

外伤承诺书 篇4

患者姓名：

社保编码：

联系电话：

外伤发生的时间、地点、原因：

请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

一、是否有责任方（）

二、是否对赔偿事宜进行协商（）

三、是否得到相应赔偿（）

四、是否在工作时间发生外伤（）

五、是否在工作场所内发生外伤（）

六、是否因工作原因受到伤害（）

现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

承诺人：